Antrag auf Mitgliedschaft

Ich möchte ab _________dem Motorsport Club Lech-Schmuttertal  e.V                  

unter Anerkennung der Clubsatzung, beitreten.

Name: _____________________________________________________

Vorname: ______________________________Geb.-Datum: _________

Straße: ____________________________________________________

PLZ: _____________ Wohnort: _________________________________

Telefon: ____________________________________________________

Telefax: ____________________________________________________

E-Mail: _____________________________________________________

ADAC-Mitglied: NEIN      JA     Mitgliedsnummer: ___________________

Einzelmitglied 12,00 €   [ ] Jugend 6,00 € [ ] Familienmitglied  6,00 € [ ]

Familienmitgliedschaft mit : ____________________________________

Hiermit ermächtige ich den MC Lech-Schmuttertal e.V. zum Einzug des        

satzungsgemäß festgelegten Jahresmitgliedsbeitrags, zur Zeit____Euro.

Bankleitzahl:___________________Kontonummer:__________________       

Bank: _______________________________________________________

Kontoinhaber:______________________________________ wie oben [ ]

Datum: _________________    Unterschrift: _______________________

Bitte Antrag ausdrucken, ausfüllen und per Post schicken oder beim   Clubabend abgeben.